Uszkodzenia ścięgien i więzadeł u koni często odpowiadają za zmniejszenie ich wydajności oraz wykluczają je z użytkowania. Leczenie tych chorób trwa około 12 miesięcy, a nawet dłużej. W trakcie gojenia nie dochodzi do pełnej odnowy, co skutkuje zmniejszoną wytrzymałością tkanek i zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby. Osocze bogatopłytkowe zawiera szereg czynników wzrostu, które stymulują proces gojenia uszkodzonej tkanki. Stosowanie takiego osocza może stanowić skuteczną metodę leczenia ścięgien u koni, dając szanse na pełny powrót do zdrowia.

Uszkodzenia ścięgien i więzadeł u koni, objawiające się kulawizną, często odpowiadają za zmniejszenie ich wydolności oraz wykluczają je z użytkowania (17, 18). Do rozległych mikrouszkodzeń w ścięgnach prowadzi nadmierny wysiłek fizyczny jednorazowy u niewytrenowanych koni lub powtarzające się przeciążenia podczas treningu (19, 29). W wyniku tego dochodzi do wynaczynienia krwi i powstania krwiaka, obrzęku ścięgna, wzrostu temperatury oraz bolesności. Zapalenie ścięgien mięśni zginaczy powierzchownych i głębokich palców oraz mięśnia międzykostnego jest jedną z najczęściej spotykanych kontuzji u koni wyścigowych i sportowych, wykluczających je z dalszego treningu, ograniczających ich udział w zawodach, a nawet uniemożliwiających powrót do użytkowania sportowego (29).

Ely i wsp. (10) uważają, że 93% zaburzeń or- topedycznych u koni stanowi zapalenie ścię- gna mięśnia zginacza powierzchownego. Szczególnie narażone na ten rodzaj kontuzji są kłusaki, konie wyścigowe biorące udział w go- nitwach płaskich oraz konie skokowe. Zmiany te rzadziej występują u koni ujeżdżeniowych i westernowych (22). Dotychczasowe leczenie opierało się na leczeniu objawowym, sprowa- dzającym się początkowo do hamowania roz- woju procesu zapalnego poprzez chłodzenie chorej okolicy, używania niesteroidowych le- ków przeciwzapalnych, hialuronianu sodu, gli- kozaminoglikanów. W przypadku przewlekłe- go zapalenia ścięgien lub całkowitego ich zerwania, ostatecznością jest zabieg chirur- giczny (26).go (29).

Tradycyjne leczenie uszkodzeń ścięgien i niektórych więzadeł trwa około 12 miesięcy, a czasami nawet dłużej. W celu wspomożenia i przyspieszenia procesu gojenia wykorzystuje się fizjoterapię, tj. laseroterapię, magnetotera- pię lub leczenie akustycznymi falami uderzeniowymi (18, 19). Powolny proces naprawy wynika ze słabego unaczynienia tych struktur, a zatem ograniczonego dostarczania substancji odżywczych oraz utrudnionego odprowadzania produktów przemiany materii. W miejscu uszkodzenia powstaje nieelastyczna blizna, która przywraca anatomiczną integralność ścięgna, czynnościowo jest jednak słabsza od pierwotnej struktury, co skutkuje zmniejszoną wytrzymałością ścięgna i zwiększonym ryzykiem ponownego uszkodzenia (9, 16, 32).

Ścięgno jest zbudowane z długich, elastycznych włókien kolagenu typu 1 o uporządkowanej strukturze, z małą liczbą wiązań krzyżowych. W trakcie gojenia po urazie elastyczne włókna zostają zastąpione bliznowatą tkanką łączną, składającą się z krótkich włókien kolagenowych typu 3 z licznymi wiązaniami krzy- żowymi. W przeciwieństwie do włókien typu 1, krótkie włókna typu 3 nie poruszają się niezależnie i dlatego są znacznie bardziej podatne na powtórne uszkodzenie (24, 31, 32).

Ostatnio liczne spostrzeżenia wskazują na możliwość przywrócenia pierwotnej struktury i biomechanicznych właściwości uszkodzonym tkankom. W celu regeneracji uszkodzonych struktur u koni zaadaptowano metody wykorzystywane w medycynie człowieka, tj. zastoso- wanie komórek macierzystych pochodzących ze szpiku lub tkanki tłuszczowej (8, 19). Komórki te, dzięki niezwykłej zdolności różnicowania się, wykazują korzystny wpływ na właściwości mechaniczne leczonych tkanek (7, 8, 12, 33). Stosowane są w postaci zawiesiny wstrzykiwanej w miejsce uszkodzonych ścięgien, więzadeł i stawów. Wadą tej techniki jest jej wysoka inwa-zyjność, związana z koniecznością pobierania szpiku w trakcie zabiegu chirurgicznego, oraz długi czas hodowli komórek (3-4 tygodnie), co przekłada się na wysoki koszt całej procedury (8, 15, 19).

Obecnie duże nadzieje wiąże się z wykorzystaniem autologicznego osocza bogatopłytkowego – w skrócie PRP, z ang. Platelet Rich Plasma, które w medycynie człowieka oraz stomatologii jest z powodzeniem stosowane od ponad 20 lat (5, 6, 12, 13, 30, 34). PRP jest koncentratem płytek, który otrzymuje się w wyniku odwirowania krwi pacjenta (6).

Płytkowopochodny czynnik wzrostu – PDGF (Platelet Derived Growth Factor) - stymulowanie angiogenezy oraz proliferacji komórek (fibroblastów, osteoblastów, chondrocytów, komórek mezenchymalnych, komórek mięśni gładkich)

Transformujący czynnik wzrostu – TGF (Transforming Growth Factor) - regulacja różnicowania komórek (np. chrząstki), stymulacja syntezy kolagenu, indukowanie angiogenezy, hamowanie odpowiedzi innych komórek na czynniki wzrostu, indukowanie apoptozy

Nabłonkowy czynnik wzrostu – EGF (Epidermal Growth Factor) - stymulowanie proliferacji komórek nabłonka, komórek tkanki łącznej (np. fibrobla- stów) oraz innych (komórek naczyń, komórek tłuszczowych)

Insulinopodobny czynnik wzrostu – IGF (Insulinlike Growth Factor) - różnicowanie komórek, synteza kolagenu oraz międzykomórkowej macierzy ścięgna, współdziałanie z PDGF i EGF, stymulowanie proliferacji komórek tłuszczo- wych oraz tkanki łącznej

Czynnik wzrostu śródbłonka naczyń – VEGF (Vasoendothelial Growth Factor) - regulacja funkcji komórek śródbłonka (proliferacji, migracji, przepuszczalności), stymulowanie angiogenezy

Czynnik wzrostu fibroblastów – FGF (Fibroblast Growth Factor) - proliferacja i różnicowanie komórek (fibroblastów, śródbłonka, mioblastów), stymulowanie angiogenezy

Płytki krwi są bezjądrowymi fragmentami cy- toplazmy megakariocytów, a ich wielkość u koni mieści się w granicach 2-3 µm (34). Są strukturami niezwykle reaktywnymi mimo braku jądra, a ich zdolność do odpowiedzi na różne bodźce jest uwarunkowana obecnością ogromnej liczby receptorów powierzchniowych oraz wielu biologicznie czynnych substancji zawartych w ziarnistościach (28, 36). Te niepozorne fragmenty cytoplazmy stanowią ogniwo łączące złożony układ krzepnięcia (he- mostazy) z procesem zapalnym oraz gojeniem się tkanek (13, 20, 34). Uszkodzeniu tkanek to warzyszy aktywacja płytek krwi, podczas któ- rej dochodzi do sekrecji czynników chemotak- tycznych oraz czynników wzrostu. Do tej pory w płytkach krwi wykazano obecność ponad 30 czynników wzrostu, z których najważniejsze są (tab. I):

– płytkowopochodny czynnik wzrostu – PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
– transformujący czynnik wzrostu – TGF (Transforming Growth Factor)
– nabłonkowy czynnik wzrostu – EGF (Epider- mal Growth Factor)
– insulinopodobny czynnik wzrostu – IGF (Insulinlike Growth Factor)
– czynnik wzrostuśródbłonka– VEGF(Vasoen- dothelial Growth Factor) (1, 2, 5).

Uwalniane substancje stymulują proces goje- nia poprzez aktywację układu krzepnięcia, ini- cjowanie procesu zapalnego, wzmożenie mi- gracji i proliferacji komórek oraz przebudowy blizny. Stymulują one syntezę kolagenu i międzykomórkowej macierzy ścięgna, jak również indukują tworzenie naczyń (angiogenezę). Jest to bardzo korzystne, gdyż jednym z czynników ograniczających naprawę ścięgien jest słabe ukrwienie tych miejsc (4, 5, 13, 19, 25, 27, 34). Dowiedziono, że już w ciągu 10 minut od akty- wacji dochodzi dosekrecji około 70% substancji zawartych w ziarnistościach, a reszta ich jest uwalniana w ciągu godziny. Następnie płytki syntetyzują i uwalniają szereg białek przez cały okres swojego życia, czyli 5-10 dni (13). Zdol- ność ta jest wykorzystywana do przyspieszenia gojenia i regeneracji ścięgien, więzadeł, stawów, złamań i ubytków kości, a także leczenia trudno gojących się ran. Pozytywne efekty czynników wzrostu są wzmacniane poprzez ich za- gęszczenie. W tym celu opracowano sposób otrzymywania koncentratu płytek z pełnej krwi pacjenta, który wprowadza się następnie w uszkodzoną tkankę.

Krew od konia pobiera się z żyły szyjnej zewnętrznej dostrzykawki zawierającej cytrynian sodu. Następnie krew zostaje w sposób jałowy przeniesiona do specjalnego separatora (pojemnika dootrzymywania koncentratu płytek), który poddajesię wirowaniu. Na rynku dostępnych jest wiele komercyjnych systemów do izolacji płytek krwi. U koni w tym celu wykorzystuje się najczęściej 60 ml cylinder GPS III® (Gravitational Platelet Separation System) firmy Biomet, zawierający specjalną boję (filtr), dzięki której podczas wirowania uzyskuje się trzy frakcje krwi: górną ubogopłytkową, środkową bogatopłytkową oraz dolną – krwinek czerwonych. Koncentrat bogatopłytkowy w ilości 6-8 ml jest odciągany do strzykawki. Zawiera on 5-7 razy więcej płytek w porównaniu z pełną krwią, a w związku z tym tak samo większe stężenie czynników wzrostu (6, 30). W celu uwolnienia czynników wzrostu z ziarnistości płytki aktywuje się dodatkiem trombiny, batroksobiny lub chlorku wapnia. Cała procedura przygotowania koncentratu płytkowego trwa około 30 minut.

Przed zabiegiem konia poddaje się lekkiej sedacji oraz znieczula się chorą okolicę, stosując blokadę nerwów obwodowych lub podskórną iniekcję 0,5 ml 2% lidokainy. Miejsce podania należy umyć i zdezynfekować. Koncentrat płytek jest wstrzykiwany w uszkodzone ścięgno pod kontrolą USG (ryc. 1). Popodaniu na chorą kończynę zakłada się opatrunek na 2-3 tygodnie, podczas których koń przebywa w boksie. Ze względu na możliwość hamowania odpowiedzi komórkowej oraz funkcji płytek krwi nie zaleca się stosowania w tym czasie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Włoscy lekarze zaproponowali dwumiesięczny przebieg rehabilitacji po zabiegu, w ciągu którego konia wyprowadza się na spacer w ręku według następującego schematu (26):

• I tydzień – 5 minut stępem raz dziennie

• II tydzień – 5 minut stępem dwa razy dziennie

• III tydzień – 10 minut stępem dwa razy dziennie

• IV tydzień – 15 minut stępem dwa razy dziennie

• V tydzień – 20 minut stępem dwa razy dzien- nie

• VI-VIII tydzień – 15 minut stępem oraz 5 minut wolnym kłusem dwa razy

Po tym czasie konia stopniowo wprowadza się w rytm pracy, a powrót do pełnej aktywno- ści trwa 6-12 miesięcy w zależności od stopnia uszkodzenia. Kontrolę postępów leczenia za pomocą USG zaleca się przeprowadzać w 1., 4. oraz 6. miesiącu rehabilitacji (18, 33). Zazwyczaj jedna iniekcja koncentratu płytek wystarcza do regeneracji uszkodzonej tkanki. U niektórych pacjentów wykonuje się powtórne podanie osocza bogatopłytkowego po upływie 3 miesięcy.

Inżynieria tkankowa jest nową, obiecującą dziedziną medycyny rekonstrukcyjnej, której celem jest doprowadzenie do regeneracji tkanki, w tym przywrócenia jej pierwotnych funkcji. Koncentrat płytek może być stosowany do przyspieszenia gojenia tkanek miękkich (np. ran skóry, owrzodzenia rogówki), kości i stawów (25). Szczególnie korzystny jest w leczeniu tkanek słabo unaczynionych, zwłaszcza chorób (zwyrodnień) kości i stawów – osteoarthritis lub osteochondrozy, przy braku poprawy po tradycyjnym leczeniu. Wykazano, że czynniki wzrostu zawarte w koncentracie stymulują regenerację chrząstki stawowej. W takich przypadkach zaleca się trzykrotne wstrzyknięcie koncentratu płytek w odstępach dwutygodniowych bezpośrednio do stawu (4). Odnotowano także pozytywne jego wykorzystanie w leczeniu złamań kości przy podawaniu koncentratu płytek wprost do szczeliny złamania (6, 14).

Główną zaletą stosowanego autologicznego osocza bogatopłytkowego jest brak ryzyka reak-cji alergicznej, gdyż koncentrat płytek pochodzi z krwi pacjenta. Kolejną korzyścią tej procedu-ry jest to, że skoncentrowane dawki czynników wzrostowych mogą byćdostarczanebezpośrednio do miejsca uszkodzenia tkanki. Skuteczna regeneracja i przebudowa blizny została potwierdzona badaniami histologicznymi. W uszkodzonych ścięgnach obserwowano wzrost syntezy kolagenu typu I oraz uporządkowanie jego struktury. Badania na szczurach dowiodły wzrostu wytrzymałości ścięgna o 30% po upływie tygodnia od momentu podania koncentratu płytek (23, 30).
Stwierdzono także, że około 90% koni z uszkodzeniami ścięgien lub więzadeł satysfakcjonująco odpowiadało na leczenie koncentratem płytek, z tego 84% koni w ciągu 6 miesięcy w pełni powróciło do zdrowia, a w ciągu roku nie zaobserwowano u nich ponownego uszkodzenia (3, 18).

Wyniki tych badań świadczą wyraźnie, że stosowanie koncentratu płytek stanowi alternatywę dla komórek macierzystych, przy czym jest mniej inwazyjną, tańszą, szybszą i łatwiejszą do zastosowania metodą leczenia (19). Ze względu nato, że koncentrat płytek uzyskiwany za pomocą komercyjnych separatorów cechuje się zróżnicowanym stopniem zanieczyszczenia leukocytami oraz erytrocytami, alternatywną metodą pozyskiwania osocza bogatopłytkowego jest technika podwójnego wirowania, za pomocąktórejmożna uzyskać bardziej oczyszczone koncentraty płytek.

Obecnie jesteśmy w fazie początkowej oceny zastosowania osocza bogatopłytkowego w badaniach klinicznych. W celu wprowadzenia tej metody do rutynowej terapii niezbędna jest jej standaryzacja, polegająca na określeniu pożądanej liczby płytek w koncentracie, ustalenia optymalnego czasu od momentu pobrania krwi do podania w chore miejsce oraz ustalenia warunków pozyskiwania płytek, jak również ich oceny jakościowej.

Jak dotąd dysponujemy ograniczoną wiedząna temat biologicznych interakcji substancji oraz komórek krwi z tkankami otaczającymi miejsce iniekcji. Dotychczas nie wyjaśniono np. korzystnego lub negatywnego wpływu leukocytów obecnych w koncentracie płytek. Można domniemywać, że obecność tych komórek może korzystnie oddziaływać w przypadku leczenia przewlekłych zapaleń.

Dalsze badania mogą pomóc w udoskonaleniu techniki wykorzystywania potencjału czynników wzrostu, np. izolacji poszczególnych czynników oraz możliwości zastosowania ich u innego osobnika. Niemniej jednak przedstawiony przegląd piśmiennictwa oraz wyniki badań klinicznych przemawiają za korzystnym wpływem koncentratu płytkowego w naprawie uszkodzonych tkanek. Dobre wyniki leczenia uprawniają do stwierdzenia, że terapia osoczem bogatopłytkowym może stanowić skuteczną metodę leczenia uszkodzeń ścięgien u koni, dając szansę na całkowity powrót do poprzedniego użytkowania.

PIŚMIENNICTWO
1. anitua e., andia l., ardanza B., nurden P., nurden a.T.: autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regene- ration. Thromb. Haemost., 91, 4-15, 2004.
– 2. anitua e.: Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. int. J. oral Maxil- lofac. implants. 14, 529-535, 1999. – 3. ar- güelles d., carmona J.u., climent F., Muñoz e., Prades M.: autologous platelet concentrates as a treatment for musculoskeletal lesions in five horses. Vet Rec. 162 (7), 208-211, 2008. –
4. carmona J.u., argüelles d., climent F., Pra- des M., soler R., Vidal, orozco l.: autologous platelet-rich plasma injected intraarticuarly diminished synovial effusion and degree of lameness in horses affected with severe joint disease. 14 annual scientific Meeting of the european college of Veterinary surgeons, lyon, France, 2005. – 5. carter c.a., Jolly d.g., worden c.e., Hendren d.g., kane c.J.n.: Pla- telet rich plasma gel promotes differentiation and regeneration during equine wound he- aling. exp. Mol. Pathol. 74, 244-255, 2003. –
6. cieślik-Bielecka a., Bielecki T., gaździk T.sz., cieślik T.: czynniki wzrostu zawarte w osoczu bogatopłytkowym jako autogennym mate- riale stymulującym procesy gojenia tkanki kostnej. czas. stomatol. liX, 7, 510-517, 2006. – 7. crovace a., lacitignola l., de siena R., Rossi g., Francioso e.: cell Therapy for Ten- don Repair in Horses: an experimental study. “Veterinary Research communications”; 31 (suppl), 281-283, 2007. – 8. dahlgren l.a.: Management of Tendon injuries. w: red. Robinson n.e., sprayberry k.a.: current Therapy in equine Medicine, saunders, usa, 2009. – 9. davis c.s., smith R.k.w.: diagnosis and Management of Tendon and ligament disorders. w: red. auer J.a., stick J.a. – equ- ine surgery, saunders elsevier, 2006. – 10. ely e.R., Verheyen k.l., wood J.l.: Fractures and tendon injuries in national Hunt horses in training in the uk: a pilot study. equine Vet. J. 36, 365-367, 2004.
11. everts P.a.M., knape J.T.a., weibrich g., schonberger J.P.a.M., Hoffmann J., over- devest e.P., Box H.a.M., van zundert a.: Pla- telet-Rich Plasma and Platelet gel: a Review. J. e. c. T. 38, 174-187, 2006. – 12. Fortier l.a., smith R.k.w.: Regenerative Medicine for Tendinous and ligamentous injuries of sport Horses. Vet. clin. equine, 24, 191-201, 2008.
– 13. Foster T.e., Puskas B.l., Mandelbaum B.R., gerhardt M.B., Rodeo s.a.: Platelet-Rich Plasma: from basic science to clinical appli- cations. am. J. sports. Med., 37, 2259-2272, 2009. – 14. Froum s.J., wallace s.s., Tarnow d.P., cho s.: effect of platelet-rich plasma on bone growth and osseointegration in hu- man maximilary sinus grafts: three bilateral case reports. int. J., Periodontics Restorative den., 22, 45-53, 2002. – 15. golonka P.: PRP
w leczeniu koni. świat koni 9, 42-44, 2009. –
16. golonka P.: ścięgna. świat koni 7, 10-13, 2004. – 17. goodrich l.R., nixon a.J.: Medical treatment of osteoarthritis in the horse. a review. The Veterinary Journal 171, 51-69, 2006. – 18. Herthel d.J.: enhanced suspen- sory ligament healing in 100 horses by stem cells and other bone marrow components. aaeP Proceedings, 48, 319-321, 2001. – 19. kalisiak o.: zachowawcze leczenie ścięgien u koni. Życie weterynaryjne, 83 (2), 132-
-135, 2008. – 20. lee k.s., wilson J., Rabago d.P., Bear g.s., Jacobson J.a., Borrero c.g.: Musculoskeletal applications of Platelet-Rich Plasma: Fad or Future? am J Roentgenol., 196 (3), 628-636, 2011.
21. Marx R.e., carlson e.R., eichstaedt R.M., schimmel s.R., strass J.e., georgeff k.R.: Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. oral. surg. oral. Med. oral. Pathol. oral. Radiol. endod. 85, 638-646, 1998. – 22. Mcilwraith c.w.: diseases of joint, Tendons, ligaments, and Related structures. w: stashak T.s. – adams‘ lameness in Horse, lippincott, williams & wilkins, 2002. – 23. Mehta V.: Platelet-Rich Plasma: a Review of the science and Possible clinical applications.orthopedics, 33 (2), 111, 2010. – 24. Mos M.: Tendon cell behavior and matrix remodeling in degenerative tendino- pathy. Praca doktorska, uniwersytet erazmu- sa Rotterdam, The netherlands, 2009. – 25. naldini a., Morena e., Fimiani M., campoccia g., Fossombroni V., carraro F.: The effects of autologous platelet gel on inflammatory cy- tokine response in human peripherial blood mononuclear cells. Platelets, 19 (4), 268-274, 2008. – 26. Ricciardii g.: use of platelet rich plasma in tendons’ and ligaments’ injuries in sport horses. Praca doktorska, uniwersytet Bolońskii, Bolonia, włochy, 2009. – 27. Rozman P., Bolta z.: use of platelet growth factors in treating wounds and soft-tissue injuries. acta dermatoven aPa, 16 (4), 156-
-165, 2007. – 28. saluk-Juszczak J., królew- ska k.: Rola szlaku cd40/cd40l w biologicz- nej aktywności płytek krwi. część 1. Przegląd Menopauzalny 2010, 5, 305-308. – 29. schie H.: Fundamental research of Platelet Rich Plasma (PRP) in standardized tendon lesions in the horse and humans. Międzynarodowa konferencja na temat stosowania autolo- gicznych czynników wzrostu w ortopedii i medycynie sportowej: „state of the art” – kraków, Polska, 2009. – 30. schnabel l.V., Mohammed H.o., Miller B.J., Mcdermott w.g., Jacob son M.s., santangelo k.s., Fortier l.a.: Platelet rich plasma (PRP) enhances anabolic gene expression patterns in flexor digitorum superficialis tendons. J orthop Res. 25 (2), 230-240, 2007.
31. smith R.k.w., goodship a.e.: Tendon and ligament physiology. w: red. Hinchcliffe k.w., kaneps a.J., georg R.J.: equine sports Medicine and surgery, saunders, 2004. – 32. smith R.k.w.: Pathophysiology of Tendon in- jury. w: red. Ross M.w., dyson s.J. “diagnosis and Management of lameness in the Horse”, saunders, 616-628, 2003. – 33. smith R.k.w.: Tendon and ligament injury, Proceedings a.a.e.P. 1 (54), 475-501, 2008. – 34. szypuła J., iwulski P., kędziora J.: Płytki krwi nadzieją przyszłości. Pol. Merk. lek., XXVi, 156, 587-
-590, 2009. – 35. Tablin F.: Platelet structure and Function in: red. Feldman B.V., zinkl J.g., Jain n.c.: schalm‘s Veterinary Hematology, lippincott, williams & wilkins, 2000. – 36. wrzyszcz a.: Metaloproteinazy płytek krwi. adv. clin. exp. Med. 2003, 12 (6), 833-839.

Link do publikacji https://magwet.pl/mw/25318,wykorzystanie-osocza-bogatoplytkowego-w-leczeniu-sciegien-koni