OPIS PRZYPADKU

U 38-letniej pacjentki, 14 miesięcy po ciąży ukończonej cięciem cesarskim, została przeprowadzona abdominoplastyka, z transpozycją pępka. Operacja była związana z ryzykiem rozejścia się rany pooperacyjnej. Operacja trwała 3 godziny, pacjentka otrzymała cefalosporynę II generacji, na 30 minut przed nacięciem powłok brzusznych i 12 godzin po operacji heparynę drobnocząsteczkową. Zachowane były wszystkie warunki aseptyki i antyseptyki. Wystąpiła miejscowa martwica w pierwszej dobie po operacji na długości ok 4 cm. Pacjentka w 0 dobie po operacji nie nosiła ubrania uciskowego, które mogłoby doprowadzić do martwicy. Śródskórnie w miejscu zasinienia, podbiegnięć krwawych i martwicy podano metodą mikroiniekcji osocze bogatopłytkowe – PRP (platelet rich plasma) w ilości 8 ml. Procedurę powtórzono w 7. i 14. dobie.

Podczas kontroli w 7. dobie nie zaobserwowano już siniaków i podbiegnięć krwawych, a fragment, w którym podejrzewano proces martwiczy, uległ przejaśnieniu, ucisk większej części rany dawał powrót żylny. W 14. dobie podano ostatnią sesję PRP w ranę. Po kolejnych 3. dobach doszło do zaróżowienia powłok w miejscu nad górnym biegunem rany. Po 2. miesiącach wyżej wymienionych interwencji proces leczniczy został zakończony. Pacjentka nie wymagała chirurgicznego wycięcia tkanek martwiczych i opracowywania rany pooperacyjnej.

dr Michał Barwijuk_Ekspert Keymed

Autor artykułu: Lek. med. Michał Barwijuk

OSOCZE BOGATOPŁYTKOWE

Osocze bogatopłytkowe to koncentrat płytek krwi, zawieszony w niewielkiej ilości osocza. Płytki krwi, poza udziałem w procesie hemostazy, uczestniczą również w regeneracji uszkodzonych tkanek. W momencie powstania uszkodzenia wydzielane są do krwioobiegu liczne chemokiny i cytokiny, mające za zadanie przekazanie informacji o stanie uszkodzonej tkanki oraz aktywację komórek – monocytów, granulocytów obojętnochłonnych, fibroblastów oraz płytek krwi. Aktywowane trombocyty uwalniają ze swojego wnętrza ziarnistości komórkowe, zawierające czynniki wzrostu i czynniki krzepnięcia. Uruchomiona zostaje kaskada koagulacji oraz rozpoczyna się proces gojenia.

Główne czynniki wzrostu, biorące udział w tym procesie, to: TGF-ß (transforming growth factor beta), PDGF (platelet derived growth factor), EGF (epithelial growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor) oraz bFGF (basic fibroblast growth factor). Są to białka, których zadaniem jest stymulacja procesów naprawczych i rege-neracyjnych. Indukują syntezę DNA, pobu-dzają fibroblasty do produkcji kolagenu oraz syntezy macierzy międzykomórkowej, mają wpływ na proliferację i migrację komórek do miejsca uszkodzenia oraz tworzenie nowych naczyń krwionośnych [1, 2]. Ponadto regulują sekrecję kolagenazy i odpowiadają za różnicowanie i wzrost liczby keratynocytów [3]. Badania in vitro pokazują wzrost syntezy proteoglikanów i kolagenu po podaniu osocza bogatopłytkowego, w porównaniu z osoczem ubogopłytkowym [4].

Osocze bogatopłytkowe zawiera również substancje odżywcze i cytokiny, znajdujące się bezpośrednio we krwi i ekstrahowane do gotowego preparatu [1, 2].

WSKAZANIA DO TERAPII PRP

Osocze bogatopłytkowe jest stosowane w wielu gałęziach medycyny, między in-nymi w chirurgii plastycznej, ortopedii, periodontologii, dermatologii, medycynie estetycznej, ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej. Może być używane w celu he-mostazy w trakcie operacji oraz w uszczelnianiu ran [4, 6, 7]. Stosuje się je również w celu przyspieszenia powstawania zrostu kostnego przy przeszczepach kości, w leczeniu zapalenia ścięgien i po operacjach rekonstrukcyjnych więzadeł. Udowodniono jego skuteczność w leczeniu przewlekłych owrzodzeń u chorych z zespołem stopy cukrzycowej, czy przewlekłymi owrzodzeniami podudzi, pochodzenia naczyniowego [6, 7].

Zastosowanie w medycynie estetycz-nej i dermatologii obejmuje leczenie blizn potrądzikowych oraz łysienia. Powtarzane mikroiniekcje, dzięki przenikaniu do głę-bokich warstw skóry, pozwalają również na efektywne wygładzanie zmarszczek. Mogą być stosowane w terapii skojarzonej lub jako alternatywa dla wypełniaczy [5, 8]. Regularne zabiegi z użyciem osocza bogatopłytkowego umożliwiają rewitalizację skóry, co ma znaczenie także u pacjentek ginekologii estetycznej [8]. Celem terapii może być odmłodzenie skóry okolic intymnych: wygładzenie i ujednolicenie kolorytu skóry, poprawa elastyczności, napięcia i gęstości skóry lub przebudowa blizn [9]. Osocze bogatopłytkowe w połączeniu z kwasem hialuronowym jest również stosowane w wypełnianiu warg sromowych większych, w terapii wolumetrycznej komórek skóry. Zabiegi te mają na celu poprawę komfortu życia pacjentek, które nie akceptują wyglądu swoich zewnętrznych narządów płciowych lub odczuwają dyskomfort w trakcie współżycia, spowodowany brakiem elastyczności blizny po nacięciu krocza. Problemem może być również zmniejszone napięcie mięśni pochwy, wynikające z urazu podczas porodu siłami natury [10]. Występowanie tego typu zaburzeń, wiąże się z zaburzeniami funkcji seksualnych i ne-gatywnym wpływem na stan psychiczno-emocjonalny pacjentek.

Możliwe jest podawanie PRP do błony śluzowej pochwy, w celu przyspieszenia jej regeneracji, wzrostu napięcia i zwiększenia elastyczności. Odbudowa nabłonka pochwy pozwala na zmniejszenie częstości występowania stanów zapalnych i poprawę komfortu pacjentek z suchością pochwy [10]. Podejmowane są również próby wykorzystania osocza bogatopłytkowego do stymulacji procesu gojenia i zmniejszenia nocycepcji po cięciach cesarskich, jak również u pacjentek operowanych z przyczyn nowotworowych, ze zwiększonym ryzykiem rozejścia się rany pooperacyjnej z powodu otyłości powyżej 40 BMI, ze współistniejącą cukrzycą lub innymi internistycznymi przyczynami, potencjalnie mającymi wpływ na ryzyko rozejścia się rany pooperacyjnej [11].

Bezpieczeństwo procedury terapeu-tycznej z użyciem osocza bogatopłytkowe-go pozwala na jego szerokie zastosowanie. Jest ono całkowicie nieimmunogenne, gdyż pochodzi z autologicznej krwi pacjenta. Po-danie go nie niesie za sobą ryzyka powikłań w postaci alergii, ani przy pierwszym, ani przy kolejnych nastrzyknięciach. Ma to duże znaczenie, zwłaszcza dla pacjentów ze skórą atopową.

Wśród przeciwwskazań do terapii z uży-ciem PRP można wymienić nowotwory, ciążę i laktację – głównie ze względu na brak danych o bezpieczeństwie stosowania w tym okresie.

DYSKUSJA

Dobre wyniki terapii z użyciem autolo-gicznego osocza bogatopłytkowego w or-topedii, medycynie estetycznej i chirurgii plastycznej spowodowały rozszerzenie jego zastosowania na ginekologię pla-styczną i rekonstrukcyjną. Zważywszy na patofizjologię procesu gojenia oraz rolę czynników wzrostu, uwalnianych z ziarnistości płytek krwi, zasadne wyda-ją się próby stosowania PRP w schorze-niach ginekologicznych, w których mamy do czynienia z niekorzystną przebudową blizny, zmniejszeniem elastyczności tkanek czy stanem zapalnym w obrębie skóry.

Runels i wsp. przeprowadzili badanie sprawdzające skuteczność PRP w terapii dysfunkcji seksualnych u kobiet. U więk-szości pacjentek odnotowano znaczną po-prawę w zakresie odczuwania podniecenia seksualnego, nawilżenia pochwy i orgazmu[10]. Pozytywne rezultaty skłaniają do dal-szych badań nad tym zagadnieniem, zarówno ginekologów, jak i seksuologów.

Pojawiające się doniesienia o możliwości zastosowania PRP w chorobach au-toimmunologicznych skóry doprowadziły do podjęcia badania tej terapii w liszaju twardzinowym i zanikowym sromu [15]. W badaniu Behnia-Willison i wsp., u 82% pacjentek z objawami choroby, mimo leczenia miejscowego glikokortykosteroida-mi (GKS), udało się uzyskać regenerację skóry okolicy urogenitalnej i brak koniecz-ności dalszego leczenia GKS [16]. Istnieje konieczność weryfikacji wyników w dalszych badaniach.

Część badań nad działaniem PRP została przeprowadzona in vitro, na modelach zwierzęcych lub hodowlach ko-mórkowych i wymaga potwierdzenia w warunkach organizmu ludzkiego. Sprawdzano w ten sposób m.in. skuteczność zastosowania implantów powleka-nych PRP w operacjach rekonstrukcyjnych wypadania narządu rodnego i stwierdzo-no potencjalną korzyść tego typu terapii[17]. Istnieją również hipotezy na temat możliwego zastosowania ostrzykiwania więzadła łonowo-cewkowego osoczem bogatopłytkowym w terapii wysiłkowego nietrzymaniu moczu [18].

Rezultaty dotychczasowych eksperymentów naukowych są obiecujące, jednak istnieje potrzeba przeprowadzenia dużych badań prospektywnych, randomizowa-nych, aby móc udowodnić skuteczność PRP w leczeniu konkretnych jednostek chorobowych w ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej [19].

Lek. med. Michał Barwijuk – Ukończył Warszawski Uniwersytet Medyczny. Specjalista położnictwa i ginekologii– asystent w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Szpitala MSW w Warszawie. Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, członek zarządu i założyciel Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej (PTGP) oraz członek Polskiego Towarzystwa Ginekologii Estetycznej i Rekonstrukcyjnej (PTGEiR).
Współorganizator szkoleń i wykładowca dla lekarzy z zakresu ginekologii plastycznej, estetycznej i rekonstrukcyjnej. Organi-zator szkoleń i wykładowca małoinwazyjnych technik, takich jak laseroterapia pochwy, zastosowanie osocza bogatopłytkowego, karboksyterapii, wypełniaczy, radiofrekwencji, intymnych ultradźwięków oraz pozostałych technik w ginekologii estetycznej oraz z technik operacyjnych w ginekologii plastycznej. Ukończył prestiżowe szkolenie w Instytucie Ginekologii Estetycznej i Rekon-strukcyjnej na Florydzie (USA). Wykładowca w Polsce i za granicą z tematyki ginekologii plastycznej i estetycznej.
Na co dzień operuje i asystuje przy najbardziej skomplikowanych zabiegach ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej, wy-konuje również małoinwazyjne zabiegi ginekologii estetycznej, przywracając funkcjonalność i estetykę stref intymnych. Od 2016 roku prowadzi pierwszy w Polsce kurs z ginekologii plastycznej na preparatach nieutrwalonych w ramach zajęć praktycznych w centrum edukacji medycznej.
PTGPiR Artykuł pojawił się również na łamach periodyka PTGPiR: GINEKOLOGOA ESTETYCZNA i REKONSTRUKCYJNA, Kwiecień nr 1/2018

PIŚMIENNICTWO

1. Marx R.E. Platelet Rich Plasma: Evidence to support its use. J.Oral. Maxillofac. Surg. 2004, 62: 489–496.
2. Everts P.A. , Knape J.T., Weibrich G. i wsp. Platelet-rich plasma and platelet gel: a review. J. Extra Corpor. Technol. 2006; 38(2): 174–187.
3. Stessuk T., Puzzi M.B., Chaim E.A. i wsp. Platelet-rich plasma (PRP) and adipose-derived mesenchymal stem cells: stimulatory ef-fects on proliferation and migration of fibroblasts and keratino-cytes in vitro. Arch. Dermatol. Res. 2016 Sep; 308(7): 511–520.
4. Hersant B., SidAhmed-Mezi M., Lapadula S. i wsp. Efficacy of Autologous Platelet-rich Plasma Glue in Weight Loss Sequelae Surgery and Breast Reduction: A Prospective Study. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2016 Nov 15; 4(11): e871.
5. Ulusal B.G. Platelet-rich plasma and hyaluronic acid – an effi-cient biostimulation method for face rejuvenation. J. Cosmet. Dermatol. 2016 Sep 5 (praca w druku).
6. Anandan V., Afthab Jameela W., Saraswathy P. i wsp.,Platelet Rich Plasma: Efficacy in Treating Trophic Ulcers in Leprosy. J. Clin. Diagn. Res. 2016 Oct; 10(10): WC06-WC09.
7. Miron R.J., Fujioka-Kobayashi M., Bishara M. i wsp. Platelet-Rich Fibrin and Soft Tissue Wound Healing: A Systematic Review. Tissue Eng. Part B Rev. 2016 Oct 10.
8. Leo M.S., Kumar A.S., Kirit R. i wsp. Systematic review of the use of platelet-rich plasma in aesthetic dermatology. J. Co-smet. Dermatol. 2015 Dec; 14(4): 315–323.
9. Aguilar P., Hersant B., SidAhmed-Mezi M. i wsp. Novel techni-que of vulvo-vaginal rejuvenation by lipofilling and injection of combined platelet-rich-plasma and hyaluronic acid: a case–report. Springerplus. 2016 Jul 26; 5(1): 1184.
10. Runels C., Melnick H., Debourbon E. i wsp. A pilot study of the effect of localized injections of autologous platelet rich plasma (PRP) for the treatment of female sexual disfunction. J. Women’s Health Care 2014; 3: 4.
11. Tehranian A., Esfehani-Mehr B., Pirjani R. i wsp. Application of autologous platelet-rich plasma (PRP) on wound healing after caesarean section in high-risk patients. Iran Red. Cre-scent. ed. J. 2016 May 17; 18(7): e34449.
12. DYREKTYWA RADY 93/42/EWG z dnia 14 czerwca 1993 r. dotycząca wyrobów medycznych (Dz.U. L 169 z 12.7.1993, str. 1)
13. Proceedings of the NASS 19th Annual Meeting The Spine Journal 4 (2004) 3S–119S
14. Mazzucco L., Balbo V., Cattana E. i wsp. Platelet-rich plasma and platelet gel preparation using Plateltex. Vox. Sang. 2008 Apr; 94(3): 202–208.
15. Casabona F., Priano V., Vallerino V. i wsp. New surgical ap-proach to lichen sclerosus of the vulva: the role of adipo-se-derived mesenchymal cells and platelet-rich plasma in tissue regeneration. Plast. Reconstr. Surg. 2010; 126: 210e–211e.
16. Behnia-Willison F., Reza-Pour N., Mohamadi B. i wsp. Use of platelet-rich plasma for vulvovaginal autoimmune con-ditions like lichen sclerosus. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2016 Nov; 4(11): e1124.
17. Medel S., Alarab M., Kufaishi H. i wsp. Attachment of primary vaginal fibroblasts to absorbable and nonabsorbable im-plant materials coated with platelet-rich plasma: potential application in pelvic organ prolapse surgery. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2015 Jul-Aug; 21(4): 190–197.
18. Nikolopoulos K.I., Pergialiotis V., Perrea D. i wsp. Restora-tion of the pubourethral ligament with platelet rich plasma for the treatment of stress urinary incontinence. Med. Hy-potheses. 2016 May; 90: 29–31.
19. Martinez-Zapata M.J., Martí-Carvajal A.J., Solà I. i wsp. Autologous platelet-rich plasma for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst. Rev. 2012 Oct 17; 10: CD006899.