Autorzy: July Jaimes Suarez, MD[1], Luis Vidal Conde, PhD2, Rafael Collazos Robles, MD1, Joaquin Grande Gomez, MD1, Victor Martin Díaz, MD1, Oscar Parra Rodriguez, MD1, i Yosmar Carolina Pérez-González, PhD3
Źródło: Journal of Lower Genital Tract Disease • Tom 21, Nr 4, Październik 2017
Słowa kluczowe: Zapalenie sromu, zapalenie sromu z udziałem komórek plazmatycznych (plasma cell vulvitis), osocze bogatopłytkowe (J Low Genit Tract Dis 2017;21: e48–e51)

Zapalenie sromu (znane także jako plasma cell vulvitis – zapalenie sromu z udziałem komórek plazmatycznych) to rzadkie, łagodne zapalenie idiopatyczne sromu o nieznanej etiologii, charakteryzujące się jaskrawoczerwonymi zmianami śluzówkowymi o znacznej chroniczności, głównie dotykające dorosłe kobiety. Zwykle pojawia się jako zanikowe, błyszczące, rumieniowate płytki charakteryzujące się gęstym, podnabłonkowym naciekiem komórek jednojądrzastych, złożonym głównie z komórek plazmatycznych. W literaturze można znaleźć bardzo niewiele badań dotyczących tego schorzenia i niestety opisywane leczenie wykazuje ograniczoną skuteczność. Przedstawiamy pierwszy przypadek tej choroby wyleczonej do całkowitego ustąpienia objawów za pomocą osocza bogatopłytkowego (PRP).

OPIS PRZYPADKU

66-letnia kobieta w okresie pomenopauzalnym została skierowana na nasz oddział ginekologiczny w wywiadzie z 10-letnią historią świądu sromu błędnie rozpoznanego jako grzybica sromu, kilkukrotnie leczona środkami przeciwgrzybiczymi, co nie przyniosło złagodzenia objawów. Badanie kliniczne wykazało bladą zanikową błonę śluzową z widoczną lśniącą, rumieniowatą obwódką w kształcie litery U u wejścia do pochwy, rozciągającą się od dolnej części prawej wargi sromowej mniejszej do dolnej części lewej wargi sromowej mniejszej, prawie otaczającej ujście cewki moczowej. Nie zgłoszono krwawienia. Nie stwierdzono pęknięć, otarć naskórka, sączenia (wysięku) ani miejscowej limfadenopatii. Najczęstszymi objawami były świąd sromu, pieczenie, ból, kłucie, suchość pochwy i dyspareunia. Dokumentacja kliniczna obejmowała 2 ciąże, rozwiązane z nacięciem krocza, oraz historię nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2. Diagnoza różnicowa obejmowała liszaj płaski z nadżerką, łuszczycę narządów płciowych, liszaj twardzinowy oraz śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia (śródnabłonkowa neoplazja sromu III). Badanie laboratoryjne nie wykazało nieprawidłowych parametrów hemogramu ani zmian w analizie moczu. Nie zgłaszano nietrzymania moczu. Po ocenie klinicznej pobrano biopsję skóry z okolicy rumienia. Próbka z biopsji zmiany ujawniła ścieńczenie naskórka, brak zrogowaciałej i ziarnistej warstwy komórkowej oraz obecność wyraźnych keratynocytów w kształcie dropsa, z nieznaczną dyskeratozą i gąbczastością. Ponadto zaobserwowano spoisty naskórkowy podnabłonkowy pasmowy naciek złożony głównie z plazmocytów (CD138 +), a także mieszany naciek z limfocytów T / B (CD3 + / CD20 +) (patrz Rys. 1A-C), łącznie z proliferacją naczyń krwionośnych z rozszerzonymi naczyniami i złogami hemosyderyny (patrz Rys. 2A, B). W histologii nie wykazano żadnego zwyrodnienia wodniczkowego komórek podstawnych, hialinizacji skóry, hiperkeratozy, hipergranulozy ani ciał cytoidalnych. W opisie stwierdzono, że wyniki te odpowiadały zapaleniu sromu. Po otrzymaniu wyników badań histologicznych i uzyskaniu zgody pacjentki, zalecono leczenie autologicznym osoczem PRP.

W 2015 r. nasz oddział ginekologiczny postanowił zastąpić miejscowe leczenie kortykosteroidami osoczem bogatopłytkowym w ramach terapii pierwszego rzutu w przewlekłych stanach zapalnych, co pozwoliło na uzyskanie ustąpienia objawów u 90% przypadków w 30 do 45 dni po leczeniu. Na podstawie uzyskanych dobrych wyników postanowiliśmy przepisać PRP dla tej pacjentki. Zaplanowano dwie interwencje PRP w odstępie dwóch tygodni. PRP uzyskano przez pobranie 20 ml krwi obwodowej z podaniem środka przeciwzakrzepowego (cytrynian sodu 3,8%; 9:1 krew:antykoagulant) i przetwarzanie go za pomocą zamkniętego i jednorazowego systemu PRP Cutaneous (Proteal, Barcelona, ​​Hiszpania). Po wirowaniu frakcjonującym (1800 obr/min – 8 minut) otrzymano 2 frakcje plazmatyczne: PPP (osocze ubogopłytkowe) z górnej fazy osocza i PRP z dolnej fazy, stanowiące ostatnie 4 ml przed przejściem w kożuszek leukocytarny. Po przywróceniu formy, PRP aktywowano za pomocą CaCl2 10% (aktywator 0,05: 1 osocze). Po podaniu kremu znieczulającego miejscowo (lidokaina/prylokaina 5%), aktywowany PRP wstrzyknięto śródskórnie za pomocą strzykawki 27 G w rejonie rumieniowatej obwódki charakterystycznej dla choroby, podając 2 ml z każdej strony przedsionka pochwy. Ponadto, PPP otrzymane podczas rozdziału frakcji osocza (6 ml) wstrzyknięto również śródskórnie do obu warg sromowych większych (3 ml do każdej wargi). Po podaniu pacjentce zalecono, aby nie przyjmowała niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez 2 tygodnie, ponieważ mogło to zaburzać czynność płytek krwi2.

Subiektywne odmiany objawów klinicznych oceniono używając wizualną skalę analogową (patrz Tabela 1). Po pierwszej terapii z zastosowaniem PRP dla wszystkich objawów zauważono istotne ustąpienie objawów po 15 i 30 dniach od podania. Trzydzieści dni po pierwszym zastosowaniu PRP ocena kliniczna rumienia, plamek, nadżerek i suchości pochwy wykazała znaczne zmniejszenie wszystkich wyników badań fizykalnych. Pacjentkę zbadano ponownie po 6 miesiącach, nastąpiło prawie całkowite ustąpienie objawów klinicznych z istotnym zmniejszeniem widocznej zmiany na lewej wardze sromowej mniejszej (patrz Rys. 3). Pacjentka wyraziła zgodę na opublikowanie tego opisu przypadku oraz zawartych w nim zdjęć.

Zapalenie sromu wyleczone osoczem bogatopłytkowym: Pierwszy odnotowany przypadek
RYSUNEK 1.
Badanie histopatologiczne w zapaleniu sromu przed leczeniem wykazuje ścieńczenie naskórka, obecność wyraźnych keratynocytów w kształcie dropsa z nieznaczną dyskeratozą i gąbczastością, oraz spoisty naciek zapalny (A) limfocytów T (CD3+), (B) limfocytów B (CD20+), i (C) komórek plazmatycznych (CD138+), bardziej nasilone w górnej warstwie skóry.
Barwienie immunohistochemiczne, oryginalne powiększenie ×400 (A, B) i ×200 (C).
RYSUNEK 2.
Badanie histopatologiczne w zapaleniu sromu przed leczeniem.
A – Barwienie hematoksyliną i eozyną, oryginalne powiększenie ×400.
B – Technika Perlowa barwienia złogów hemosyderyny błękitem pruskim, oryginalne powiększenie ×200.

DYSKUSJA

Nie ma znanych ani udokumentowanych informacji na temat stosowania PRP w leczeniu zapalenie sromu. W literaturze opisano kilka przypadków leczenia schorzenia z nieprzewidywalnymi wskaźnikami skuteczności3. Przykładami takich terapii są miejscowe i doogniskowe podawanie kortykosteroidów, mizoprostol, środki immunosupresyjne, takie jak Imikwimod lub inhibitory kalcyneuryny (tj. Takrolimus), interferon alfa, a w bardzo opornych przypadkach resekcja chirurgiczna4,5 .

Czasami objawy mogą ustąpić, a zmiany nadal się utrzymywać. Płytki krwi odgrywają podstawową rolę w hemostazie i są naturalnym źródłem czynników wzrostu i innych cząsteczek sygnałowych o właściwościach biologicznych. Kiedy płytki krwi zostaną aktywowane przez różne substancje lub bodźce, takie jak trombina, chlorek wapnia lub białka kolagenu, substancje bioaktywne zawarte w alfa i inne efekty związane z aktywacją płytek krwi obejmują chemotaksję7, angiogenezę8, oraz proliferację i różnicowanie komórek9. Czynniki wzrostu uwalniane przez płytki krwi w PRP, takie jak płytkopochodny czynnik wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, płytkopochodny czynnik angiogenny i transformujący czynnik wzrostu beta, mogą być odpowiedzialne, przynajmniej częściowo, za miejscowe działanie przeciwzapalne PRP10. Dodatkowo PRP może wywoływać wytwarzanie komórek przez komórki endokannabinoidowe w warunkach zapalnych, wyjaśniając w ten sposób jego działanie przeciwbólowe11. Pobudzenie receptorów Toll-podobnych na powierzchni komórki przez chemokiny i cytokiny może wywołać stan zapalny poprzez aktywację czynnika jądrowego κB (NF-κB), niezbędnego i wszechobecnego czynnika transkrypcyjnego, który pośredniczy w procesach zapalnych i katabolicznych. Ponadto rolę systemu sygnalizacyjnego NF-κB opisano zarówno w dojrzewaniu, jak i proliferacji limfocytów B przez specyficzne receptory12, 13. W tym sensie czynniki wzrostu uwalniane przez płytki krwi mogą hamować ekspresję i gromadzenie się NF-kB, a w konsekwencji mogą pomóc w tłumieniu stanu zapalnego poprzez represję genów związanych z wytwarzaniem cytokin prozapalnych, takich jak COX-2 i ekspresję receptorów chemokin – jak CXCR4 (które wspomagają chemotaksję komórek typu monocytów)14. Ponadto, z powodu niskiej ekspresji NF-kB, nastąpiłaby ujemna modulacja proliferacji i dojrzewania komórek plazmatycznych, co prowadziłoby do ogólnego opanowania miejscowego stanu zapalnego. Ponadto badania immunohistochemiczne nacieku skórnego ujawniły obecność immunoglobulin (IgA, IgE, IgG), prawdopodobnie wytwarzanych przez komórki plazmatyczne, które mogą wywołać reakcję zapalną z powodu nadwrażliwości w obszarze zmiany15. Sugerujemy, że immunomodulacja komórek plazmatycznych przez PRP może również wpływać na wydzielanie Ig i zmniejszać postęp choroby. O ile objawy kliniczne u pacjentki znacznie się poprawiły, to obszar zajęcia zmianą nie został oczyszczony w tym samym stopniu. Inne opisy opisują takie same zjawiska. Uważamy, że jest to spowodowane obecnością złogów hemosyderyny. Zmiany purpurowe są wynikiem wynaczynienia czerwonych krwinek z naczyń krwionośnych do skóry i / lub tkanki podskórnej. Po dotarciu do tkanki w komórkach (głównie makrofagach)tworzy się kompleks hemosyderyny i powoduje przebarwienia. Pigmenty żelaza zazwyczaj zanikają z czasem, ale czasami ich metabolizm może zająć dłuższy czas (nawet lata)3, 16, 17. Klinicznie u pacjentki występowały białawe obszary z atrofią błony śluzowej i obszarami rumieniowymi, szczególnie na dolnych wargach. Biopsja skóry odpowiadała błonie śluzowej dolnej wargi, gdzie obszar rumieniowy był bardziej widoczny. Odpowiedź kliniczna obserwowana po leczeniu PRP wystąpiła w obszarach rumieniowych, gdzie objawy uległy znacznej poprawie. Białawe obszary nie zostały poddane biopsji. Na podstawie wyników klinicznych i histologicznych rozważaliśmy możliwość rozwoju u pacjentki obszarów zapalenia sromu (histologicznie potwierdzonego) w porównaniu z niehistologicznie potwierdzonym liszajem twardzinowym. Ponadto nie odrzucamy możliwości, że pacjentka cierpiała na kliniczne zapalenie sromu „podobne do liszaja twardzinowego”. Aby potwierdzić korzystny wpływ PRP na patogenezę PLC, konieczne są dalsze badania z udziałem większej liczby pacjentek.

RYSUNEK 3.
A – Obraz makroskopowy zapalenia sromu przed leczeniem PRP: blada atroficzna błona śluzowa i jaskrawy rumień w kształcie litery u u wejścia do pochwy.
B – Badanie dermatologiczne sromu 6 miesięcy po leczeniu PRP, wykazujące zmniejszenie obwódki rumieniowej, zwiększone unaczynienie sromu bez suchości i obecność śluzu. Trójkąty wyznaczają brzeg zmiany.
TABELA 1. Wizualna skala analogowa stosowana do oceny subiektywnych zmian świądu, pieczenia, bólu i dyspareunii
Objaw
Przed
leczniem PRP
Po leczeniu PRP
15 dzień
Po leczeniu PRP
30 dzień
Po leczeniu PRP
6 miesięcy
Świąd
9
5
3
1
Pieczenie
8
4
2
0
Ból
8
4
2
0
Dyspaurenia
9
6
5
1
PRP oznacza osocze bogatopłytkowe. W skali przypisano wartość 10 do największego nasilenia każdego objawu, a wartość 0 dla braku objawu.
REFERENCJE
  1. Salopek TG, Siminoski K. Vulvitis circumscripta plasmacellularis (Zoon’s vulvitis) associated with autoimmune polyglandular endocrine failure. Br J Dermatol 1996;135:991–
  2. Schafer AI. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on platelet function and systemic hemostasis. J Clin Pharmacol 1995;35: 209–
  3. Botros SM, Dieterich M, Sand PK, et al. Successful treatment of Zoon’s vulvitis with high potency topical steroid. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:178–
  4. Goldstein AT, Christopher K, Burrows LJ. Plasma cell vulvitis: a rare cause of intractable vulvar pruritus. Arch Dermatol 2005;141:789–
  5. Gurumurthy M, Cairns M, Cruickshank M. Case series of Zoon vulvitis. J Low Genit Tract Dis 2010;14:56–
  6. Xian LJ, Chowdhury SR, Bin Saim A, et al. Concentration-dependent effect of platelet-rich plasma on keratinocyte and fibroblast wound healing. Cytotherapy 2015;17:293–
  7. Casati L, Celotti F, Negri-Cesi P, et al. Platelet derived growth factor (PDGF) contained in platelet rich plasma (PRP) stimulates migration of osteoblasts by reorganizing actin cytoskeleton. Cell Adh Migr 2014;8:595–
  8. Kakudo N, Morimoto N, Ogawa T, et al. Angiogenic effect of platelet-rich plasma combined with gelatin hydrogel granules injected into murine subcutis. J Tissue Eng Regen Med 2015;11:1941–
  9. Mishra A, Tummala P, King A, et al. Buffered platelet-rich plasma enhances mesenchymal stem cell proliferation and chondrogenic differentiation. Tissue Eng Part C Methods 2009;15:431–
  10. Andia I, Maffulli N. Platelet-rich plasma for managing pain and inflammation in osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2013;12:721–
  11. Descalzi F, Ulivi V, Cancedda R, et al. Platelet-rich plasma exerts antinociceptive activity by a peripheral endocannabinoid-related mechanism. Tissue Eng Part A 2013;19:2120–9
  12. 12. Almaden JV, Tsui R, Liu YC, et al. A pathway switch directs BAFF signaling to distinct NFκB transcription factors in maturing and proliferating B cells. Cell Rep 2014;9:2098–111.
    13. De Silva NS, Silva K, Anderson MM, et al. Impairment of mature B Cell maintenance upon combined deletion of the alternative NF-κB transcription factors RELB and NF-κB2 in B cells. J Immunol 2016;196: 2591–601.
    14. Bendinelli P, Matteucci E, Dogliotti G, et al. Molecular basis of anti-inflammatory action of platelet-rich plasma on human chondrocytes: mechanisms of NF-κB inhibition via HGF. J Cell Physiol 2010;225:757–66.
    15. Kuniyuki S, Asada T, Yasumoto R. A case of vulvitis circumscripta plasmacellularis positive for herpes simplex type II antigen. Clin Exp Dermatol 1998;5:230–31.
    16. Fujimura T, Furudate S, Ishibashi M, et al. Successful treatment of plasmacytosis circumorificialis with topical tacrolimus: two case reports and an immunohistochemical study. Case Rep Dermatol 2013;5:
    79–83.
    17. Virgili A, Mantovani L, Lauriola MM, et al. Tacrolimus 0.1% ointment: is it really effective in plasma cell vulvitis? Report of four cases. Dermatology 2008;216:243–6.
[1] Oddział Ginekologiczny, Szpital Hospital San Rafael, Madryd, Hiszpania, 2Soluciones Bioregenerativas SL, Barcelona, Hiszpania; i 3Szpital Fundación Jiménez Díaz, Madryd, Hiszpania; Reprodukcje i przedruki: July Jaimes Suarez, MD, Oddział Ginekologiczny, Szpital Hospital San Rafael, C/Serrano 199, Madryd 28016, Hiszpania. E-mail: jaimesjuly@hotmail.com . Autorzy oświadczyli, że nie mają konfliktu interesów. Luis Vidal Conde brał udział w sporządzeniu, analizie danych i wszystkich badaniach bibliograficznych.
Prawa autorskie © 2017 Autorzy. Publikacja: Wolters Kluwer Health, Inc. w imieniu American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Jest to artykuł o otwartym dostępie dystrybuowany na warunkach licencji Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND – Użycie niekomercyjne – Bez utworów zależnych), w ramach której dozwolone jest pobieranie i udostępnianie utworu, pod warunkiem, że jest on odpowiednio cytowany. Utworu nie można w żaden sposób zmieniać ani wyko