Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej (PRF) w stomatologii

Autorzy: Maciej Michalak i Izabela Michalak

STRESZCZENIE

Zabiegi chirurgiczne wiążą się z ryzykiem wystąpienia komplikacji pozabiegowych. Prawidłowe gojenie tkanek jest priorytetowym czynnikiem wpływającym na sukces terapeutyczny. Gojenie uszkodzonych tkanek przez regenerację daję największe szanse utrzymania długotrwałego efektu leczenia. PRF (Platelet Rich Fibrin), czyli autogenny materiał pozyskiwany przed zabiegiem z krwi pacjenta staje się matrycą do gojenia i odbudowy tkanek. Uwalnianie przedłużone cytokin i czynników wzrostu, specyiczna siateczka włóknika, zawartość dużej liczby leukocytów powodują, że miejsce rany na takim podłożu zostaje przebudowane w izjologicznie występujące w danym miejscu tkanki. Dużą zaletą jest szybka i prosta procedura otrzymania PRF.

Co to jest PRF?

PRF (Platelet Rich Fibrin), nazywana często„PRF Choukrouna” od nazwiska jego odkrywcy, to fibryna bogatopłytkowa otrzymywana z krwi pacjenta, która tworzy matrycę stymulującą wzrost i regenerację tkanki kostnej.

Biologiczne właściwości PRF

Jako materiał autogenny PRF gwarantuje brak możliwości wystąpienia zakażenia krzyżowego. Inicjuje trwałe uwalnianie płytkowego czynnika wzrostu (PDGF – platelet derived growth factor) – białka, które odgrywa znaczącą rolę w procesie angiogenezy. Inne czynniki PDGF-AB i PDGF-BB są odpowiedzialne za wzrost mezynchymalnych linii komórkowych. VEGF – śródnabłonkowy czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzro- stu (TGF beta-transforming growth factor), białka –  stymulatora wzrostu tkanek TGFbeta 1 – białko inicjujące bliznowacenie w czasie gojenia rany. Trombospondyna -1 pośredniczy w komunikacji pomiędzy komórkami oraz w procesie angiogenezy. Główną zaletą tego autologicznego bioma- teriału jest powolne uwalnianie z PRF czynników wzrostu przez okres dłuższy niż 7 pierwszych dni po zabiegu. Obecność tych białek w znaczący sposób przyspiesza gojenie, zwłaszcza w krytycznej fazie.

Duże znaczenie mają włączone w sieć strukturalną PRF czynniki IGF-I i IGF-II (insulinlike growth factors), które wywierają korzystny wpływ na proliferację oraz różnicowanie się komórek hamując ich apoptozę oraz stymulują syntezę kolagenu. EGF – epidermal growth factor współoddziałuje z komórkami naczyń i naskórkiem oraz bFGF (basicibroblast growth factor – czynnik wzrostu dla iberoblastów i mięśni gładkich).

Obecność leukocytów, czyli krwinek białych gwarantuje zwiększoną zawartość mediatorów pro- i przeciwzapalnych, w tym TNF-α, IL-1β, IL-6, czy IL-4. Jest to podstawą rozpatrywania PRF jako węzła odpornościowego („immune node”).5 Białe krwinki, odrzucane w niektórych protokołach PRP (np. Anitua PRGF) stanowią bazę dla PRF. Dohan iwsp. dowodzą, żeuwalniająone VEGF oraz TGFβ-1. Płytki krwi zawierają stymulatory (VEGF, bFGF)  i inhibitory angiogenezy (endostatyna, TSP-1).

Procedura otrzymania PRF

Krew od pacjenta pobierana jest do suchej, sterylnej, np. 10 ml probówki. Liczba probówek zależy do rozległości zabiegu, jednorazowo pobrana krew to objętość kilkudziesięciu ml. Następnie probówki umieszczane są w wirówce na określony czas i prędkość obrotów zgodnie z zaleceniami producenta wirówki. Jest kilka procedur, np. 3000 obr./min przez 11 min.

W wyniku procesu powstaje trójwarstwowa struktura (Ryc. 1). Na dnie pozostają krwinki czerwone, zewnętrzna warstwa to ubogokomórkowe serum (PPP – platelet poor plasma). Między tymi warstwami  znajduje  się  PRF,  skrzep  fibrynowy, z którego powstaje membrana fibrynowa. Klinicznie membrana taka jest bardzo sprężysta, elastyczna  i wytrzymała, daje się formować (Ryc. 2).

W odróżnieniu od osocza fibrynę możemy pozyskać w postaci płynnej oraz w postaci stałej. Osocze pozyskujemy tylko w postaci płynnej.
A-PRF - fibryna bogatopłytkowa_keymed

Czynniki wzrostu i ich rola

  • mediator kontrolujący procesy zapalne, stymuluje T-limfocyty
  • aktywator T-limfocytów
  • czynnik różnicujący dla B-limfocytów
  • stymuluje wydzielanie przeciwciał
  • wspomaga łańcuch reakcji prowadzących do powstania reakcji zapalnej i jej zejście oraz remodeling
  • kontroluje układ immunologiczny
  • wpływa na syntezę kolagenu i ibronektyny
  • wpływa na proliferację limfocytów B
  • wspomaga gojenie przez kontrolę reakcji zapalnej
  • reguluje proliferację, migrację komórek
  • bierze udział w angiogenezie
  • IGFs (insulinopodobne czynniki wzrostu 1 i 2)

Biochemiczna analiza PRF

PRF składa się z z jednorodnych cytokin, łańcuchów glikanowych strukturalych glikoprotein, które zostają powoli uwikłane w sieć polimeryzowanej ibryny. Te biochemiczne składniki wykazują synergistyczne działanie na proces gojenia. Fibryna jest naturalnym inicjatorem angiogenezy, przez co stanowi wsparcie dla procesów  immunologicznych.

PRF a PRP

PRP (Platelet Rich Plasma), czyli osocze bogatopłytkowe definiowane jest wg Marx i wsp. jako „autogenne osocze, w którym stężenie płytek krwi przekracza wartość w krwi pełnej”. Z czasem kryterium klasyfikacji preparatu jako PRP zostało zawężone do 5-krotnego zwiększenia liczby płytek w osoczu w wyniku wirowania. W odróżnieniu od PRF, krew do otrzymania PRP pobierana jest do probówek z dodatkiem antykoagulantów. Proces wirowania składa się z 2 etapów. Przed aplikacją PRP otrzymany materiał podlega procesowi polimeryzacji włóknika przez dodanie jonów wapnia albo trombiny. Włóknik wówczas zmienia swoją strukturę, co wpływa na sposób uwalniania cytokin i czynników wzrostu – jest to jednorazowy wyrzut w momencie zastosowania odwirowanego osocza. W odróżnieniu od PRP, PRF uwalnia cytokiny i czynniki wzrostu stopniowo przez ponad 7 dni, co jest jego ogromną przewagą i zdecydowanie wpływa na szybszą regenerację uszkodzonych tkanek.

Tzw. triada Lyncha mówi o 3 składowych, koniecznych do prawidłowego przebiegu procesu regeneracji tkanki kostnej. Pierwsza z nich to rusztowanie (materiał kostny autologiczny lub obcy), druga – cząsteczki sygnałowe procesu gojenia. Trzeci element triady to komórki zróżnicowane, np. osteocyty i niezróżnicowane, np. fibroblasty, na które oddziałują czynniki wzrostu. Wg tej klasyikacji, PRP nie spełnia jednego warunku, tzn. nie ma właściwości osteogennych, ale jest nośnikiem i ma właściwości osteoindukcyjne.

Zastosowanie PRF w stomatologii

Liczne doświadczenia kliniczne potwierdzają fakt, że PRF uważa się za biomateriał, który wspomaga prawidłowe gojenie i regenerację, zawiera wszelkie niezbędne składniki do optymalnego gojenia – matrycę fibrynową spolimeryzowaną w strukturze tetramolekularnej, leukocyty i cytokiny, przyłączone płytki krwi oraz krążące komórki macierzyste. Cytokiny zawarte w PRF są stopniowo uwalniane i zdolne do przyspieszania zjawiska komórkowego, ale to struktura sieci fibrynowej jest kluczowym elementem wszystkich procesów gojenia, na które wpływa PRF.

Mechanizm efektywnej angiogenezy wpływa na szybką regenerację i przebudowę tkanki zabliźniającej. Duże znaczenie ma praktycznie całkowity brak procesów infekcyjnych i zakażeń krzyżowych. Niskie koszty pozyskania oraz szybka i prosta procedura to dodatkowe zalety procesu pozyskania PRF z krwi pacjenta.

Obserwacje własne wskazują, iż u pacjentów, u których po ekstrakcji, np. zatrzymanego zęba trzeciego trzonowego, zastosowano PRF, objawy bólowe były znikome, a gojenie niepowikłane i bardzo szybkie w porównaniu do pacjentów, u których nie pobrano PRF.

W ocenie radiologicznej zaobserwowano zwiększoną gęstość tkanki kostnej w przypadku użycia PRF do augmentacji zębodołów poekstrakcyjnych.

Wskazania do zastosowania PRF w zabiegach stomatologicznych to:

  • zaopatrzenie zębodołów poekstrakcyjnych (także z dodatkową augmentacją)
  • sinus lift,
  • implantologia,
  • przeszczepy kości i tkanek miękkich,
  • zabiegi periodontologii,
  • sterowana regeneracja tkanek,
  • endodoncja13,14 (Tab. 2).
  • Rewaskularyzacja w zębach niedojrzałych z nekrotyczna miazgą.

  • Po wyłuszczeniu dużych zmian okołowierzchołkowych.

  • Zamknięcie wierzchołka korzenia w czasie apeksyikacji.

  • Pulpotomia w młodych stałych zębach.

  • Jako pokrycie w przypadku perforacji komory miazgi.

Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej w stomatologii_keymed.pl

Ryc. 3a_Zdjęcie zębodołu z umieszczonym skrzepem fibrynowym po ekstrakcji zęba 24. Ryc. 3b_Zdjęcie rtg okolicy 24, miesiąc po ekstrakcji zęba. Ryc. 3c_Implantacja Immediateload 3,4 x 10 mm w okolicy 24.

WNIOSKI

Platelet Rich Fibrin, czyli PRF ma wiele zastosowań we współczesnej stomatologii regenera-cyjnej. Jego doskonałe właściwości pozwalają na szybsze gojenie ran, nawet w trudnych przypadkach terapeutycznych. Przez to, że jest materiałem autogennym, pozwala uniknąć wielu problemów wiążących się z zastosowaniem materiałów pochodzenia zwierzęcego, jak: dostępność, termin ważności, cena lub nieprzyjęcie się materiału. Procedury otrzymania PRF są na tyle proste, że mogą stać się standardem w większości gabinetów stomatologicznych.

Zdjęcie główne Peter Kasprzyk on Unsplash
przez |2017-09-22T15:25:14+00:0020 września 2017|Stomatologia|0 komentarzy

O autorze:

Zostaw komentarz